Schadeformulier

Geef a.u.b. bijzonderheden omtrent de omstandigheden waaronder het voorval plaatsvond. Vermeld daarbij de breedte van het water, de windrichting, uitzicht en koers van het eigen vaartuig. Bij aanvaring met een ander vaartuig a.u.b. gegevens over dit vaartuig met vermelding van stroomsnelheid, stroomrichting enz. Verduidelijk e.e.a. zo mogelijk met een situatietekening.

Graag een gespecificeerde schadebegroting van de reparateur sturen. U kunt deze begroting zenden aan info@datacombinatie.com.

U kunt pas beginnen met repareren na onze schriftelijke toestemming.

Verwerking gegevens

De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Bordewijklaan 2, 2591 XR Den Haag. De databank van CIS wordt door verzekeraars en gevolmachtigd agenten onder meer gebruikt om de betrouwbaarheid van claims te kunnen beoordelen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS.

Fraude

Fraude is het onder valse voorwendselen (trachten te) verkrijgen van een verzekeringsdekking, uitkering of vergoeding in natura waarop in werkelijkheid geen recht bestaat. Gevolmachtigde hanteert een actief beleid ter voorkoming en beheersing van fraude. Door ons geconstateerde fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat geen uitkering zal plaatsvinden of reeds gemaakte kosten moeten worden terugbetaald. Fraude kan ook tot gevolg hebben dat zij:

• aangifte doen bij de politie of Openbaar Ministerie;

• de verzekering(en) zullen beëindigen;

• onderzoekskosten in het kader van het fraudeonderzoek zullen verhalen;

• een registratie (laten) uitvoeren in het tussen verzekeringsmaatschappijen gangbare waarschuwingssysteem.

Een eventueel al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) zal worden teruggevorderd.

Verwerking gegevens

Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website.

Download privacy statement (een nieuw venster wordt geopend)

Ondergetekende verklaart

Vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen.

• dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering.

• van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

• dat het bekend is dat pas tot reparatie van uw schade kan worden overgegaan na toestemming van uw maatschappij of de door haar benoemde expert. Deze toestemming houdt geen toezegging in tot vergoeding van de schade. Het zonder toestemming tot reparatie overgaan kan gevolgen hebben voor de dekking.